Private Krankenversicherung
Da es sich in der privaten Krankheitskostenversicherung um eine Passivenversicherung handelt, besteht nur ein Aufwendungsersatzanspruch des Versicherten gegen den privaten Krankenversicherer. Demgegenüber sind die Krankenhaustage- und Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ausgestaltet.
Die Rechtsbeziehungen sind allerdings nicht auf die Vertragspartner des Versicherungsvertrages begrenzt, so dass Streitfragen bereits vorprogrammiert sind. Diese entstehen daraus, dass zwischen dem privaten Krankenversicherer und dem Behandler (Arzt bzw. Krankenhaus oder Therapeut etc.) keine Vertragsbeziehung besteht. Voraussetzung und Grundlage für einen Erstattungsanspruch gegen den privaten Krankenversicherer ist daher immer einerseits die Wirksamkeit der zugrunde liegenden Forderung des Behandlers, und andererseits das Vorliegen der Voraussetzungen des konkret zugrunde liegenden Versicherungsschutzes.
Der Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung variiert aber im Hinblick auf die Tarifvielfalt erheblich, und zwar auch innerhalb derselben Assekuranz. Zunächst ist daher die Ermittlung und Kenntnis der dem Vertrag konkret zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Besonderen Bedingungen und Tarifbestimmungen. Nur bei Kenntnis dieser uneinheitlich geregelten Voraussetzungen können der Umfang des Versicherungsschutzes konkret ermittelt und damit die Erfolgsaussichten geprüft werden.
Wirksame Gebührenforderung des Behandlers
Ob überhaupt eine wirksame Forderung des Behandlers entstanden ist, bemisst sich in der Regel danach, ob der Behandler gebührenrechtlich ordnungsgemäß abgerechnet hat. Gesetzliche Grundlagen bieten für die ärztliche Behandlung u. a. die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bzw. GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte).
Nicht nur für die Behandler sind die Vorschriften der leider veralteten GOÄ/GOZ oftmals nicht eindeutig. Dann aber gehören Schwierigkeiten im Rahmen der nachfolgenden Abrechnung mit dem privaten Krankenversicherer und Kürzungen des geltend gemachten Leistungsanspruchs zur Regulierungspraxis. Denn der Versicherer muss die ordnungsgemäße Abrechnung des Behandlers zum Schutze aller Versicherten und der Prämien prüfen – oft kommt es zu pauschalen Kürzungen nach Aktenlage.
Streitpunkte finden sich zumeist in Bezug auf das Zielleistungsprinzip, die Analogberechnung, für in der GOÄ/GOZ aufgrund des wissenschaftlichen Fortschrittes noch nicht geregelte ärztliche Leistungen und neue Methoden, zahnärztliche Material- und Laborkosten, physikalische Leistungen und vielfach auch Schlechterstellungen gegenüber dem Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung.
Stellt sich z. B. heraus, dass der Arzt entgegen der GOÄ/GOZ abgerechnet hat, besteht kein fälliger Vergütungsanspruch und die Klage gegen den privaten Krankenversicherer wird abgewiesen, weil ein fälliger Vergütungsanspruch Voraussetzung für den Aufwendungsersatzanspruch ist.
Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung
Nicht selten prüft der Versicherer bei Auftreten einer Erkrankung in zeitlicher Nähe zum Vertragsabschluss oder einer chronischen Erkrankung, ob der Versicherungsnehmer bei Abschluss des Versicherungsvertrages alle vorvertraglichen Anzeigepflichten beachtet hat oder gar etwa nach Wahrnehmung des Wechselrechts in der privaten Krankenversicherung Vorvertraglichkeit in Betracht kommt.
Die Voraussetzungen und Rechtsfolgen sind vielfältig und für den juristischen Laien nicht einfach zu durchschauen (Rücktritt, Anfechtung, Risikozuschlag, Anpassungsrecht, Kündigungsrecht bis hin zur im Raum stehenden Rückforderung sämtlicher bereits erbrachter Leistungen).
Die frühzeitige Inanspruchnahme anwaltlicher Beratung ist dann dringend angezeigt.
Medizinisch notwendige Behandlung
In den meisten Erstattungsfällen stellt sich auch die Frage nach der medizinisch notwendigen Behandlung, die oftmals vom Versicherer pauschal in Abrede gestellt wird. Der Versicherte ist dann meist in der Zwickmühle: Glaubt er doch dem Rat und der Einschätzung seines Behandlers, der davon überzeugt ist, dass alles das, was er geleistet oder veranlasst hat, medizinisch notwendig war.
Ausschlaggebend ist aber die die Auffassung Ihres Behandlers, sondern die notfalls durch einen Sachverständigen vorzunehmende Beurteilung des medizinischen Sachverhalts zum Behandlungsbeginn unter Berücksichtigung der objektivbaren Beeinträchtigungen.
In besonderen Konstellationen gilt es daher, die Einschätzung des Behandlers zu hinterfragen und ggf. über einen Schadenersatzanspruch oder Rückerstattungsanspruch gegen den Behandler nachzudenken.
Leistungskürzung wegen zu teurer Behandlung oder Therapie
Folgender Hinweis scheint im Hinblick auf die Regulierungspraxis mancher Krankenversicherer angebracht:
Grundsätzlich besteht Therapiefreiheit und freie Arzt- und Klinikwahl.
Der Bundesgerichtshof hat bereits vor Jahren darauf hingewiesen, dass Kostengesichtspunkte bei der Frage der Beurteilung der medizinisch notwenigen Behandlung keine Rolle spielen, wenn nicht ganz ausnahmsweise die Grundsätze von Treu und Glauben eine Einschränkung rechtfertigen.
Dennoch findet sich immer wieder der Hinweis auf Kostengesichtspunkte in Leistungsentscheidungen der privaten Krankenversicherer (z.B. bei Implantat-, Brillen- oder Hörgeräteversorgungen). Dies müssen Sie nicht hinnehmen.
In Neuverträgen wurde zum Teil auf steigende Kosten in der Form reagiert, dass Leistungsbeschränkungen konkret in den Versicherungsvertrag aufgenommen wurden (z.B. Sachkostenliste, betragsmäßige Leistungsgrenzen etc.). Eine nachträgliche Einführung in sogenannte Altverträge ist aber auch über Beitragserhöhungen oder die Anpassungsmöglichkeiten der Allgemeinen Versicherungsbestimmungen aufgrund der VVG-Reform nicht einseitig möglich.
Gängige Streitfragen
Neben den Gebührenfragen kommt es bei zahnärztlichen Labor- und Materialkosten oder der Inanspruchnahme von physikalischen oder psychotherapeutischen Leistungen zu Nachfragen des Versicherers, die zumeist mit einer Leistungskürzung enden.
Vielfach, aber nicht immer sind die Einwendungen des Versicherers unberechtigt. Die Verfolgung Ihrer Interessen kann kostspielig und langwierig werden. Sie sollten sich daher zuvor umfassend über das in Rede stehende Prozessrisiko und die Kosten aufklären lassen, wenn Sie nicht über einen eintrittspflichtigen Rechtsschutzversicherungsvertrag verfügen.
Gerne informiert Sie die Kanzlei Vicki Irene Commer in einem Erstberatungsgespräch zunächst über diese Fragen unter Aufzeigen der Rechtsprechung.
Prozessuale Besonderheiten
In vielen Fällen empfiehlt es sich, im gerichtlichen Verfahren über eine sog. Streitverkündung nachzudenken, mit der die Beweisergebnisse aus dem Rechtsstreit zwischen Patient und Behandler für das hiervon unabhängige Verhältnis von Versicherungsnehmer und Versicherer bindend werden können. Gleichermaßen gilt die umgekehrt auch für Rechtstreitigkeiten zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer.
Vorteilhaft kann es auch sein, sich die Einwendungen des privaten Krankenversicherers zu eigen zu machen und es darauf ankommen zu lassen, dass der Behandler den nicht gezahlten restlichen Vergütungsanspruch einklagt. Es besteht zwar kein Anspruch des Versicherten gegen den Versicherer, dass letzterer unterstützend tätig wird. Dies liegt jedoch vielfach im Interesse der Versicherer und kann bei entsprechender Einbindung durch den Anwalt auch zuvor angefragt werden.
Im Ergebnis kann in derartigen Konstellationen (Gebührenproblematiken) für den Mandanten erreicht werden, dass er entweder den Arzt bezahlen muss und dann die entsprechende Erstattung erhält, oder aber die Klage des Arztes abgewiesen wird, womit die Grundlage für einen versicherungsrechtlichen Leistungsanspruch entfällt, da es nichts mehr zu bezahlen gibt.
In diesen Fällen können Sie also nur gewinnen, jedenfalls, soweit Sie die prozessualen Regelungen beachten. Hierbei kann die Kanzlei Vicki Irene Commer für Sie Sorge tragen.