Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung
Sie meinen, sich für den Fall der Berufsunfähigkeit gut abgesichert zu haben? Was Ihre Police tatsächlich wert ist, zeigt sich spätestens im Leistungsfall.
Um es vorweg zu nehmen:
Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung (nachfolgend BUV/BUZ) ist weder gleichbedeutend mit dem Begriff der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung, der Erwerbsunfähigkeit im gesetzlichen Rentenrecht, dem Grad der Schwerbehinderung oder der 100-%igen Arbeitsunfähigkeit.
Sie beurteilt sich allein an den gesundheitlichen Einschränkungen im zuletzt ausgeübten Beruf.
Leistungsbeginn
Unterschiedlich geregelt ist auch der Leistungsbeginn.
Gegenstand der anwaltlichen Beratung ist daher zunächst die Erfassung der versicherten Leistungen und der Voraussetzungen des Leistungsanspruchs, auch die Festlegung des Zeitpunktes für die Antragstellung.
Am besten für Sie ist die Regelung, dass bereits mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist, der Anspruch auf die versicherten Leistungen entsteht, und zwar unabhängig von etwaigen Anzeigepflichten und Antragszeitpunkten.
Andere AVB sind allerdings die Regel und, soweit sie transparent und konkret ausgestaltet sind, wirksam.
Antragszeitpunkt
Die Festlegung des Antragszeitpunktes ist wichtig in Abgrenzung bzw. zur Wahrung der Leistungen aus der ggf. bestehenden privaten Krankentagegeldversicherung. Insbesondere sind die Leistungsspektren gegeneinander abzuwägen und – falls in den AVB der Krankentagegeldversicherung ein Beendigungsgrund für den Fall des Bezuges von Berufsunfähigkeitsrente vorgesehen ist - der Zeitpunkt für den Antrag der Berufsunfähigkeitsleistungen im Interesse des Mandanten festzulegen.
Wenn es z. B. in der BUV/BUZ unschädlich ist, den Antrag erst später zu stellen, ohne dass Anspruchsverlust für die Vergangenheit droht, kann es durchaus ratsam sein, den Antrag so schnell wie möglich zu stellen.
Andererseits sind Sie ggf. auf die Leistungen aus der BUV/BUZ dringend angewiesen, um Ihre Existenz zu sichern, selbst wenn ggf. nur für einen überschaubaren Zeitraum Berufsunfähigkeitsleistungen zu gewähren wären.
Berufsbild
Im Bereich des Erstprüfungsverfahrens ist besonderes Augenmerk auf die Darlegung des konkreten, zuletzt zu gesunden Tagen noch ausgeübten Berufsbildes zu legen. Oftmals holen die Versicherer einen sog. berufskundlichen Bericht ein, der auch die Frage etwaiger Verweisungsmöglichkeiten bereits tangiert. Hierbei ist peinlichst darauf zu achten, dass die Berichte tatsächlich nur das enthalten, was zutreffend ist. Von einmal gemachten Angaben kommen Sie in der Regel nur unter erschwerten Voraussetzungen im weiteren Verlauf eines Antragsverfahrens wieder weg.
Im gerichtlichen Verfahren sind besonders hohe Voraussetzungen an die Darlegung des Berufsbildes geknüpft, die bei Nichterfüllung zur Abweisung der Klage, unabhängig von einer etwaig bestehenden Berufsunfähigkeit, führen. Bei der Darlegung des Berufsbildes ist daher eine besonders enge Zusammenarbeit zwischen dem Mandanten und dem Anwalt gefragt, die wir gerne leisten.
Berufsunfähigkeit
Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte in Folge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich ununterbrochen außerstande ist, seinen zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben.
Teilweise wird auch konkret auf einen Prognosezeitraum von 6 Monaten verwiesen. Dies bedarf der konkreten Prüfung der dem Vertrag zugrunde liegenden AVB.
In der Regel ist Mindestvoraussetzung die 50 %-ige Berufsunfähigkeit für den Leistungsanspruch.
Zu unterscheiden sind hierbei die verschiedenen Instrumentarien der BUV/BUZ im Hinblick auf die Verfahren der festgestellten Berufsunfähigkeit, die dortigen Rechtsfolgen und der vermuteten Berufsunfähigkeit, ggf. schon bei Vorliegen einer 6-monatigen Negativprognose.
Verweisung / Umorganisation
Berufsunfähigkeit liegt aber je nach AVB nicht vor, wenn der Versicherte in zumutbarer Weise eine andere Tätigkeit ausüben konnte oder gar konkret ausübt, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht, oder als Selbstständiger nach wirtschaftlich angemessener Umorganisation innerhalb seines Betriebes weiter tätig sein.
Verfügen Sie über eine BUV/BUZ mit für vorteilhaften AVB, findet sich dort oftmals ein Verzicht auf die Verweisungsmöglichkeit, entweder auf die konkrete Verweisung oder besser noch auf die abstrakte Verweisung.
Nur selten können Sie selbst den AVB entnehmen, was zumutbar ist und was nicht. Nicht nur die mit den gesundheitlichen Einschränkungen einhergehenden Einkommenseinbußen sind relevant.
Nachprüfung
Ist einmal die Leistung vom BUV/BUZ anerkannt worden (Abschluss des sog. Erstprüfungsverfahrens), gestaltet sich eine etwaige spätere Leistungseinstellung für den BUV/BUZ äußerst schwierig.
Die Beweislast für das Vorliegen eines Wegfalls der Berufsunfähigkeit liegt beim Versicherer, der auch im Nachprüfungsverfahren nicht mehr eine Einstellung darauf stützen kann, dass vermeintlich von vorneherein keine Berufsunfähigkeit vorgelegen hat.
Vielmehr ist eine Vergleichsbetrachtung vorzunehmen und eine Leistungseinstellung – noch dazu nur für die Zukunft – nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Nachprüfungsverfahren leiden jedoch oftmals an formalen Mängeln, die allesamt zu Lasten des Versicherers gehen.
Zwar kann dann ein neues Nachprüfungsverfahren eingeleitet werden, was allerdings zur Folge hat, dass zumindest für die Vergangenheit die Leistungen nicht mehr in Frage stehen.